РИСК И ВЫГОДА РЕПЕРФУЗИОННЫХ СТРАТЕГИЙ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

Попонина Т.М.*, Попонина Ю.С., Васильев А.Г.
Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Резюме

В обзоре обсуждаются реперфузионные стратегии у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST) с позиций результатов, представленных в международных клинических исследованиях. Даны современные представления об инвазивной и консервативной стратегиях в лечении ИМПST в реальной клинической практике в европейских странах. Наиболее существенное влияние на выживаемость пациентов имеет время, а не метод реперфузии. Стратегия первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) может не уменьшать смертность при задержке дверь-баллон более 60 мин по сравнению с немедленным проведением тромболитической терапии (ТЛТ). Стратегия ЧКВ имеет преимущество над ТЛТ только в том случае, если разница во времени между этими стратегиями (дверь-баллон – дверь-игла) менее 2-х часов. При выборе способа реперфузионной терапии следует учитывать риск пациента. Первичное ЧКВ имеет ограничения, связанные с тем, что эта методика не является общедоступной, требует специальной подготовки персонала и специального оснащения.
Своевременное проведение ТЛТ является приемлемым стандартом оказания помощи при ИМПST. Этот подход наиболее актуален для России. Однако фармакоинвазивная стратегия должна быть предпочтительной опцией у пациентов, леченных ТЛТ. Особого внимания в обсуждении фибринолитических препаратов заслуживают препараты второго – алтеплаза (Актилизе®) и третьего поколения – тенектеплаза (Метализе®). До появления Метализе® непрерывная инфузия Актилизе® рассматривалась как золотой стандарт фармакологической реперфузионной терапии. Введение Метализе® в виде однократного болюса оказывается так же эффективно, как и непрерывно вводимая алтеплаза, но с лучшим профилем безопасности. Проведение ТЛТ на догоспитальном этапе с помощью одного болюса тенектеплазы (Метализе®) за 5-10 сек предлагает уникальную клиническую возможностьдля раннего назначения терапии, что способствует максимальному спасению миокарда.

Ключевые слова: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, первичная ангиопластика, тромболитическая терапия, фармакоинвазивная стратегия, алтеплаза, Актилизе®, тенектеплаза, Метализе®.

Abstract

The review discusses various reperfusion strategies in patients with acute myocardial infarction with ST segment elevation (STEMI), based on the evidence from international clinical trials. The modern views on real-world invasive and conservative strategies of STEMI management in European countries are presented. The key factor for patients’ survival is the timing, not the method of reperfusion. The strategy of primary percutaneous coronary intervention (PCI) may fail to reduce mortality, if the door-to-balloon time is over 60 minutes, compared to immediate thrombolytic therapy (TLT). PCI is more effective than TLT only if the time difference (door-to-balloon vs. door-to-needle) is under 2 hours. The choice of reperfusion method should be based on the patient’s risk level. Primary PCI has limitations, since this method is not widely accessible, requires specially trained staff and special equipment.
Early TLT is an acceptable standard method in STEMI management, highly applicable for the Russian clinical practice. However, in patients already treated with TLT, pharmaco-invasive strategy could be the method of choice. The description of thrombolytic drugs is focussed on the agents of II and III generations – alteplase (Actilyse®) and tenecteplase (Metalyse®), respectively. Before the introduction of Metalyse®, continuous infusion of Actilyse® was regarded as the gold standard of pharmacological reperfusion therapy. Recently, it has been shown that single-bolus Metalyse® therapy is as effective as continuous Actilyse® infusion, but with better safety profile. Pre-hospital TLT with single-bolus Metalyse® therapy (5-10 seconds) provides a unique clinical opportunity for early STEMI management and maximal myocardial rescue.

Key words: Myocardial infarction with ST segment elevation, primary angioplasty, thrombolytic therapy, pharmacoinvasive strategy, alteplase, Actilyse®, tenecteplase, Metalyse®.